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Hoje em dia, 5% das mortes em nosso país são decorrentes de doenças infecciosas, mas em 1930 esse número chegava a 50%, e essa proporção deveria ser ainda maior no século 19, antes de Osvaldo Cruz. No dia 05 de agosto, comemora-se o Dia Nacional da Saúde em homenagem ao dia do nascimento desse grande médico, cientista, epidemiologista, sanitarista, gestor público
Oswaldo Cruz é um dos maiores pilares da história da saúde no Brasil. Na sua luta patriótica pela saúde, foi uma das mais fortes lideranças no avanço da política sanitária impulsionando definitivamente o progresso do país. Na pesquisa sobre percepção pública de ciência e tecnologia em nosso país, conduzida em 2010, Oswaldo Cruz foi o cientista mais lembrado pelos entrevistados. É indiscutivelmente um herói nacional. Morreu em 1917 aos 44 anos.
Voltando ao conceito de saúde.
Em 1948, a Organização Mundial de Saúde (OMS) formulou uma definição de saúde bem arrojada para a época e que é válida até os dias de hoje: saúde é um estado de completo bem estar físico, mental e social e não simplesmente a ausência de doença. Já nessa época, o conceito já era alvo de muitas críticas, mas mesmo assim ele nunca foi adaptado pela OMS. Elenco a seguir duas das mais importantes críticas.
1- O termo “estado de completo bem estar” colabora para o fenômeno de medicalização da sociedade. Medicalização define o fenômeno em que um comportamento ou uma condição física ou mental passa a ser tratado como se fosse um problema médico, recebendo um rótulo de doença e opções de tratamento. Dessa forma, é difícil olhar para os lados e encontrar alguém que seja tão “completo” assim.
A medicalização não para de crescer. Percebemos limites da normalidade de marcadores biológicos cada vez mais estreitos além de um crescente número de novas doenças. O que não era diabetes agora se chama pré-diabetes. O que não era pressão alta, agora é pré-hipertensão. Transtorno de déficit de atenção que tinha que começar na infância, agora já se discute que pode ter seu início na vida adulta. Quase não existe mais tristeza. Qualquer sentimento parecido é encarado como depressão.
O centro da discussão quando se fala em medicalização é a força da indústria farmacêutica num processo que impulsiona a sociedade civil, profissionais de saúde, órgãos do governo e a mídia a retroalimentarem a cultura de que todo organismo vivo da espécie sapiens, a princípio, deve ter alguma doença ou precisa de algum remédio. Todos esses atores têm seu papel na medicalização;
2- Os tempos mudaram. Hoje em dia morre-se mais tardiamente e a chance de desenvolver doenças crônicas é maior, o que dificilmente permite uma situação de “completo bem estar”. Hábitos de vida modernos estão associados aos alarmantes índices de obesidade atuais e ao aumento da prevalência de diabetes e hipertensão arterial. Envelhecer com alguma doença crônica é quase a regra e essa não é uma condição restrita aos países ricos. Em 2007, 72% dos brasileiros morriam por doenças crônicas e provavelmente esse número hoje não deve ser muito diferente.
A definição da OMS não contempla a capacidade humana de adaptação a uma doença crônica com a preservação do bem estar. Uma forma mais moderna de definir a saúde seria a capacidade de adaptação para a manutenção da independência e sensação de bem estar. Ao invés de um estado de completo bem estar, o EQUILÍBRIO DINÂMICO ENTRE OPORTUNIDADES E LIMITAÇÕES também parece uma definição de saúde mais interessante.
O derrame cerebral ou acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda maior causa de morte e a primeira causa de incapacidade física permanente no mundo. Os AVCs de etiologia isquêmica (AVCi) representam 70 a 80% dos casos, e portanto, são os principais alvos para o desenvolvimento de terapêuticas que visem a redução da mortalidade e incapacidade física decorrentes das doenças cerebrovasculares.
Como o AVCi decorre da obstrução de um vaso arterial cerebral, a melhor estratégia para alcançar um tratamento eficaz é a busca de métodos que permitam a desobstrução desta artéria antes que haja um grau de lesão cerebral irreversível. Desde a década de 1950 que isso vem sendo tentado, mas foi só no ano de 1995 que tivemos os resultados do primeiro estudo que mudou para valer a história do tratamento do AVCi na sua fase aguda. Tínhamos então a primeira forte evidência de que o uso de uma medicação por via endovenosa nas primeiras três horas do início dos sintomas era capaz de salvar vidas e reduzir a chance de seqüelas. Nesse primeiro estudo, foram excluídos pacientes com mais de 80 anos.
Muita coisa evoluiu nesses últimos 15 anos. Vários outros estudos foram realizados confirmando a eficácia do tratamento inclusive no caso de pacientes com mais de 80 anos. Nessa idade, é de se esperar que o prognóstico não seja tão bom quanto o de pacientes mais jovens. Entretanto, as pesquisas apontam cada vez mais que as complicações do tratamento, especialmente sangramento cerebral, não são maiores entre os octogenários.
No caso de pacientes com mais de 80 anos, a indicação de qualquer tratamento sempre deve se feita de forma mais criteriosa. Isso não quer dizer que devam ser privados, somente pelo fator idade, da chance de receber um tratamento que pode mudar radicalmente o curso de suas vidas. Essa é a posição do Pacto AVC, projeto brasileiro para organização do atendimento emergencial do AVC e que tem apoio da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Essa também é a posição das recentes publicações da American Heart Association sobre o assunto.
Não custa lembrar que metade dos pacientes que sofrem um AVC tem mais de 75 anos e um terço deles já tem mais de 80.
* Esse post é um alerta aos médicos que atuam nas emergências assim como uma homenagem a um paciente muito querido que não recebeu o tratamento trombolítico, já que tinha 84 anos. Não pude ajudar, pois estava fora do país no dia do AVC.
Uma pesquisa publicada nesta semana pelo Journal of Sleep Research aponta que o consumo de cafeína pode amenizar a tendência a comportamentos de risco associados à privação de sono.
Vinte e cinco voluntários saudáveis com idades entre 20 e 35 anos foram submetidos a privação de sono ininterrupta por 75 horas. Durante esse período testes que avaliam propensão a comportamento de risco foram aplicados de forma seriada. Os resultados mostraram que com o passar das horas, os voluntários passavam a apresentar um maior comportamento de risco, mas, por outro lado, não tinham consciência dessa mudança de comportamento. Além disso, o estudo também mostrou que os indivíduos que receberam nas três noites do estudo quatro doses de 200mg cafeína em intervalos de 2 horas, estes não demonstraram aumento de atitudes de risco após as 75 horas de privação de sono, quando comparados ao grupo que recebeu placebo. Esse efeito da cafeína foi independente do estado de alerta do indivíduo.
Esses resultados sugerem que a privação de sono deprime a função dos sistemas envolvidos no julgamento e percepção de risco e que a cafeína pode minimizar esses efeitos negativos.
Neste ano de 2011, outra pesquisa demonstrou, através de Ressonância Magnética Funcional e testes psicológicos, que uma noite sem dormir muda a forma como o cérebro processa a chance de ganhar ou perder. A pesquisa revelou que uma noite sem dormir provocou aumento de atividade cerebral em regiões que processam expectativas otimistas e reduz a atividade de outras que processam expectativas pessimistas. Além disso, testes psicológicos evidenciaram que os voluntários mostraram-se mais sensíveis a recompensas e com menor sensibilidade a conseqüências negativas.
As repercussões no dia a dia desse tipo de mudança de comportamento do cérebro não devem ser tão inocentes. Já sabemos que problemas de sono só perdem para o álcool como causa de desastres no trânsito, especialmente pela redução da atenção e dos reflexos. Imaginem só se ainda adicionamos a essa mistura uma pitada de comportamento valente e de risco.
Estão abertas, de 25/07/2011 a 25/08/2011, as inscrições para o Mestrado em Divulgação Científica e Cultural, oferecido pelo LABJOR – Laboratório de Estudos Avançados em Jornalismo e IEL – Instituto de Estudos da Linguagem, da Unicamp.
Mais informações no edital, disponível no site do LABJOR.
A mulher nasce com cerca de dois milhões de óvulos, no início da puberdade são 400 mil, e apenas uma pequena parte é usada nas ovulações ao longo da vida adulta. A maior parte dos óvulos degenera-se com o tempo, e quando os remanescentes passam a ser insuficientes para produzir estrogênio suficiente para manter ativo o sistema ovário-cérebro (ovário-hipófise-hipotálamo), a mulher não mais menstrua. Diferente das mulheres, a grande maioria das fêmeas no mundo animal continua fértil até o fim da vida e não sabe o que é menopausa. Duas exceções conhecidas são algumas espécies de baleias e elefantes.
Elegantes linhas de pesquisa têm compreendido a menopausa nas mulheres como uma vantagem evolutiva, ou seja, ela aumentaria as chances da espécie em gerar descendentes, perpetuando assim seus genes. A menopausa serviria como um fator de proteção tanto para as mães como para os filhos. Mas de que maneira?
As mulheres contemporâneas vivem uma condição muito recente na sua história evolutiva que é o grande número de ciclos ovulatórios ao longo da vida, pois começam a ter seus filhos tardiamente, e poucos filhos. Essa freqüência maior de ovulações faz com que a mulher seja muito mais exposta às elevações periódicas de estrogênio, o que já sabemos que aumenta o risco de doenças como o câncer de mama. A menopausa pode ser vista como uma resposta adaptativa evitando que a mulher chegue aos 80 anos de idade com o mesmo nível de exposição ao estrogênio.
Outra vantagem das mulheres não continuarem férteis em idades mais avançadas é a de que assim os filhos poderão contar com suas mães vivas nos seus primeiros anos de vida, e pesquisas nos confirmam que isso aumenta a chance de uma criança chegar à idade adulta. Além disso, os óvulos de mulheres mais maduras têm mais chances de serem defeituosos, e caso fossem fertilizados, haveria maior risco de gerar anormalidades cromossômicas (ex: Síndrome de Down) e recém-nascidos de baixo peso ou prematuros.
Por essas e outras razões a natureza foi sábia em fazer com que as mulheres a partir de certa idade fossem mais úteis à perpetuação da espécie ao investir energia para a sobrevivência de filhos que não precisassem gerar: seus próprios netos. Esse conceito é bem conhecido pela ciência como “Hipótese Avó”, onde a avó colabora não só com conhecimento, mas também colocando a mão na massa, aumentando a chance de seus netos sobreviverem. Em contraste, na maior parte das espécies animais, o mais comum é que os filhos em idades pré-reprodutivas colaborem com as mães aumentando o sucesso de geração de novos irmãozinhos. Além de suporte aos netos, a “Hipótese Avó” contempla também a menopausa como fator que evita a competição reprodutiva entre gerações na espécie humana.
Um dos estudos mais importantes sobre o tema foi publicado na respeitada revista científica Nature no ano de 2004. Os pesquisadores avaliaram dados históricos demográficos de populações canadenses e finlandesas do século XIX e evidenciaram que tanto mulheres como homens que tinham mães que viveram mais após os 50 anos de idade tiveram seus filhos mais precocemente, intervalos mais curtos entre o nascimento dos diferentes filhos e uma maior chance de que eles chegassem à idade adulta. Além disso, as mulheres que moravam longe das mães tinham menos filhos quando comparadas àquelas que moravam na mesma casa, no mesmo bairro, na mesma vila. O efeito positivo da avó foi mais pronunciado ainda quando a avó tinha menos de 60 anos de idade quando do nascimento de seu neto. Um dos resultados mais importantes do estudo foi o de que a presença da avó foi relevante na sobrevida dos netos entre os três e cinco anos de idade, mas não nos primeiros dois anos de vida (período da amamentação), reforçando a idéia de que o “efeito avó” existe independentemente das peculiaridades genéticas dos netos ou do desempenho das mães. E os resultados não foram diferentes entre as duas populações estudadas: canadenses e finlandeses.
O que dizer sobre as avós no século XXI? Nas últimas décadas podemos perceber uma mudança no papel dos avós em nossa sociedade, muitos deles passando a desempenhar o papel de pais. Podemos identificar um crescimento no número de lares em que três gerações convivem: pais, netos e avós. Cresce também o número de lares em que os avós cuidam plenamente de seus netos com os pais morando em outro domicílio. Lopes, Neri e Park (2005) listaram alguns fatores que colaboram para esses padrões de estrutura familiar: a) inserção da mulher no mercado de trabalho com maior dificuldade em cuidar dos filhos; b) dificuldade econômica por parte dos pais, e necessidade de apoio dos avós; c) dissolução de casamentos com retorno, geralmente da mulher, à casa dos pais; d) gravidez precoce e despreparo para cuidar dos filhos; e) morte precoce dos pais; f) incapacidade física ou emocional dos pais.
Esses modelos de organização familiar em que os avós assumem o papel de “avós em tempo integral” podem estar associados a benefícios, mas também a dificuldades, tanto para as crianças como para os avós. Os avós podem se sentir realizados, menos sós e com maior auto-estima por assumirem a responsabilidade dos netos, mas por outro lado podem estar sendo submetidos a uma sobrecarga de funções que em alguns casos não são mais compatíveis com os estados de saúde física e financeira comuns entre muitos idosos. No Brasil não dispomos de dados que nos mostrem qual a porcentagem de lares em que se pode encontrar esse papel expandido dos avós, mas sabemos que 20% dos lares brasileiros têm idosos como chefes de família e cerca de um terço desses lares é composto por casal e/ou parentes (IBGE, 2002). Ao cruzarmos esses dados com o percentual de apenas 15% das crianças na fase pré-escolar que freqüenta creches ou escolas, e a crescente participação das mulheres no mercado de trabalho, em algumas regiões do país superando a marca dos 50%, podemos imaginar que nossos avós brasileiros devam estar participando de forma significativa para criação de seus netos.
A “Hipótese Avó” é bem reconhecida pela ciência como o meio pelo qual a evolução permitiu que as mulheres ao amadurecerem fossem avós e não mães de novas crianças. Hoje em dia cresce o papel de avós como tutores dos netos, mas há também o outro lado da moeda: há situações em que os avós entram em conflito com os pais por ultrapassarem os limites de interferência na educação dos netos sem o concordância dos pais. Usando o bom senso a chance de sucesso é grande: avó tem que ser avó e mãe tem que ser mãe.
É bastante comum vermos pessoas com mais de 60 anos de idade colocando a culpa de suas queixas de memória no cérebro que não é mais jovem. Na verdade, o envelhecimento cerebral normal provoca apenas discretas mudanças no desempenho cognitivo após os 50-60 anos de idade, muitas vezes só detectáveis através de testes rigorosos. Na maioria das vezes, porém, as queixas de memória têm mais relação com quadros de ansiedade, depressão, transtornos do sono e o estresse do dia a dia do que com doenças cerebrais propriamente ditas.
Infelizmente, algumas pessoas à medida que envelhecem começam a ter queixas de memória de forma mais intensa, podendo evoluir para quadros de demência. A definição de demência é o acometimento de diversas dimensões do pensamento que chega a comprometer a capacidade de um indivíduo em realizar suas atividades habituais. Entre o envelhecimento cerebral normal e a demência, podemos encontrar pessoas que estão no meio do caminho, e essa é uma condição chamada de transtorno cognitivo leve.
Idosos com transtorno cognitivo leve costumam apresentar dificuldades significativas de memória com outras funções cognitivas preservadas, sem que isso atrapalhe de forma expressiva suas atividades diárias. Outros apresentam uma variante em que a memória é preservada enquanto outras funções estão acometidas. Nem todas as pessoas que apresentam transtorno cognitivo leve apresentarão demência no futuro, mas a maioria apresentará sim. A cada ano, cerca de 10-15% de idosos com diagnóstico de transtorno cognitivo leve receberá o diagnóstico de demência, comparado a 1-2% para idosos sem o problema.
Um estudo envolvendo 4 mil idosos revelou que, após 3 anos de acompanhamento, aqueles que desenvolveram uma síndrome demencial apresentavam uma pontuação média significativamente maior (4.4 pontos) numa escala de auto-avaliação de memória do que os idosos que não desenvolveram a doença (2.5 pontos). Não há um número mágico nesta escala que permita dizer que um determinado indivíduo tenha mais chance de vir apresentar demência, mas é razoável pedir a opinião de um médico no caso de uma pontuação acima de 2 pontos. Veja abaixo a escala.
E nada de pânico, já que dificuldades de memória na maior parte das vezes não são sinais de doenças degenerativas.
Escala de Queixas Subjetivas de Memória – 10 ítens
Adaptado de Schmand et al., Neurology 2006
| Pontuação itens 1 a 3 | 0=não | 1= sim, mas não traz problemas | 2= sim, e traz problemas | 3= sim, e traz problemas sérios |
| 1-Você tem queixas quanto à sua memória? | ||||
| 2- Você já esqueceu nomes de amigos ou parentes? | ||||
| 3- Você costuma esquecer onde coloca as coisas? | ||||
| Pontuação itens 4 e 5 | 0=não | 1= sim, às vezes | 2= sim, frequentemente | |
| 4- As outras pessoas acham que você é esquecido(a)? | ||||
| 5- Você costuma anotar as coisas para não esquecê-las? | ||||
| Pontuação itens 6 e 7 | 0=não | 1=sim | ||
| 6- Você já teve dificuldades em se lembrar de determinadas palavras? | ||||
| 7- Você já se perdeu na vizinhança? | ||||
| Pontuação itens 8 a 10 | 0=não | 1=sim | 2= sim, e traz problemas sérios | |
| 8- Você tem hoje o pensamento mais lento do que antes? | ||||
| 9- Você já teve momentos de confusão mental? | ||||
| 10- Você tem problemas para se concentrar? | ||||
| PONTUAÇÃO TOTAL | ||||
Todo mundo conhece um pouco sobre as diferentes mudanças físicas, mentais e psicossociais que as mulheres passam quando se tornam mães, e seus potenciais reflexos sobre a saúde. Até mesmo o cérebro passa a ser diferente com a maternidade (Cérebro de mãe é turbinado mesmo). Já o efeito da paternidade sobre a saúde dos homens é um tema ainda pouco explorado pela ciência.
A paternidade no mundo contemporâneo extrapola o modelo estereotipado do pai provedor trabalhando fora e a mãe em casa cuidando dos filhos. Hoje em dia não são raros os pais que moram sozinhos com os filhos, pais que cuidam da casa enquanto a mãe que é provedora e trabalha fora, pais que moram longe dos filhos, pais numa relação homossexual, e outras variações de paternidade que pareceriam exceções à regra há algumas décadas atrás.
E será que a paternidade exerce alguma influência sobre a saúde dos homens? Os filhos podem ser um fator positivo na vida dos homens como fonte de satisfação e realização, e até de atividade física, já que muitos homens retornam à atividade esportiva incentivados pela chance de fazê-la junto aos filhos. Inclusive, atividade física junto ao filho é mais comum com o pai do que com a mãe. Por outro lado, a paternidade pode trazer efeitos negativos se, por exemplo, o homem encará-la com culpa por não viver junto ao filho ou se o homem tiver que trabalhar além dos seus limites desejáveis depois que a conta com os filhos passou a ficar mais cara, deixando de cuidar de sua própria saúde e às vezes até se sentindo penalizado. A forma como o homem vive a paternidade além de poder influenciar seus hábitos de vida, e conseqüentemente sua saúde, pode influenciar também o desenvolvimento psíquico de seus filhos e a própria saúde do relacionamento conjugal. Pesquisas ainda revelam que pais com filhos que apresentam doenças crônicas apresentam mais chance de estresse na relação conjugal e separação e também maior chance de desemprego.
Mas os estudos sobre o efeito da paternidade sobre a saúde dos homens ainda estão só no começo. O conhecimento até o momento foi muito focado no impacto psicossocial nos primeiros após o nascimento do filho, e estudos tem sido desenvolvidos para avaliar essa questão mais no longo prazo. O fator paternidade deve começar a ser levado em conta no cuidado da saúde do homem, com recomendações de equilíbrio entre trabalho e família integradas às habituais orientações de hábitos saudáveis de vida. Uma pesquisa recente envolvendo milhares de americanos revelou que o consumo de gordura total e saturada por adultos é maior nos lares com crianças.
Uma maior atenção ao lado pai do homem tem o potencial de promover sua saúde, e certamente promoverá mais saúde aos seus filhos também. Recentemente, a academia americana de pediatria passou a recomendar aos pediatras que estimulem os pais a participarem mais do dia-a-dia dos filhos, já que são inúmeras as evidências da forte influência do pai sobre o desenvolvimento dos filhos, do ponto de vista social, psíquico e cognitivo.
Um estudo divulgado esta semana na Conferência Internacional da Associação de Alzheimer (Paris) e publicado pelo periódico Lancet Neurology aponta que metade dos casos de Doença de Alzheimer no mundo pode ser atribuída a sete diferentes fatores de risco: 1) tabagismo; 2) sedentarismo; 3) baixo estímulo cognitivo; 4) hipertensão arterial; 5) diabetes; 6) obesidade; 7) Depressão. A pesquisa ainda demonstrou que o fator que tem maior associação com a doença é o baixo estímulo cognitivo ao longo da vida seguido pelo tabagismo e sedentarismo.
Calcula-se que 15% da população mundial nunca freqüentaram a escola e outros 25% não passaram do ensino fundamental. No Brasil, o analfabetismo está na ordem de 10%, mas na região nordeste esse índice chega a quase 20%. É bom lembrar que um baixo estímulo cognitivo anda de mãos dadas com a pobreza e afetam o cérebro de forma bem precoce.
A pobreza é reconhecida como um dos principais fatores que contribuem para o número de pessoas com retardo mental ao redor o mundo. Em países desenvolvidos, a prevalência de retardo mental situa-se em torno de 3-5 / 1000 indivíduos, enquanto em países pobres encontramos uma prevalência que chega a ser cinco vezes maior. Estima-se que cerca de 200 milhões de crianças menores de cinco anos em países subdesenvolvidos não atingem seu pleno potencial de desenvolvimento cognitivo devido a condições associadas à pobreza que por sua vez está por trás de dois dos principais fatores de risco para o retardo mental: deficiência nutricional e de estímulo cerebral. Uma revisão sobre o assunto publicada pela Academia Americana de Neurologia em agosto de 2008 intitula o problema como UMA EPIDEMIA NEUROLÓGICA ESCONDIDA. Do ponto de vista de saúde pública, a pobreza tem um impacto sobre o estado neurológico muito maior que a grande maioria das doenças neurológicas com suas organizadas sociedades médicas e associações de pacientes, e com seus medicamentos que movem o business da saúde.
Atacar de frente a pobreza vai além da questão de humanismo, de direitos humanos. O Banco Mundial reconhece que dentre todas as intervenções em saúde, o controle da desnutrição pode ser considerada a que apresenta melhor custo-benefício. E os primeiros anos de vida de uma criança são os mais vulneráveis para o cérebro, começando a contar desde o primeiro dia da concepção, na barriga da mãe. A mãe precisa comer bem! Todo mundo tem que comer bem. E uma coisa puxa a outra. Crianças desnutridas têm menor chance de chegar à escola, e quando chegam têm maior chance de evasão.
Esta semana um senhor de meia idade me procurou com a queixa de duas crises recentes de dor de cabeça muito fortes durante uma viagem de avião. Quanto à intensidade das crises, sempre pergunto aos pacientes em que nível eles classificam a dor numa escala de 1 a 10. Nota 11 foi a que o paciente atribuiu a ambas as crises. As duas crises aconteceram quando o avião estava pousando, de um lado só da cabeça e com lacrimejamento e corrimento nasal do mesmo lado.
Esses casos têm sido pouco descritos na literatura médica, mas acredita-se que o fenômeno seja bem mais comum do que parece. A classificação internacional de cefaléias reconheceu na sua última edição a cefaléia da altitude, condição que define a dor de cabeça que algumas pessoas vivenciam quando atingem locais de grande altitude. Entretanto, os casos descritos até o momento sugerem que em breve deverá ser incluída uma nova entidade que é a dor de cabeça associada à MUDANÇA de altitude. Já foi descrito um caso em Portugal em que o paciente apresentava os sintomas durante a descida do avião, mas também toda vez que descia de carro uma montanha de dois mil metros de altitude.
Hoje, o periódico da Academia Americana de Pediatria publicou um estudo que demonstra que o cérebro das crianças também sofre com o cigarro dos adultos. A pesquisa demonstrou que o fumo passivo aumenta em mais de 50% a chance de transtornos de conduta, déficit de atenção e hiperatividade e dificuldade de aprendizado.
Já é bem sabido que o hábito de fumar aumenta o risco de demência, mas os mecanismos para esse efeito nocivo do cigarro ainda não são bem conhecidos. Um maior contingente de lesões vasculares sempre foi o principal candidato para explicar essa associação, mas uma pesquisa publicada na última edição do periódico inglês Brain aponta que a questão envolve não só os vasos sanguíneos.
Pesquisadores holandeses estudaram mais de 500 voluntários e demonstraram que o tabagismo está associado a alterações da substância branca do cérebro através de análise por técnicas de ressonância magnética sensíveis a alterações microestruturais . Mais importante ainda foi o achado de que essas alterações já não estavam mais presentes entre indivíduos que já não fumavam há 20 anos ou mais. Alem disso, aqueles que ainda mantinham o vício apresentavam pior desempenho cognitivo do que os ex-fumantes.
Outro recente estudo acompanhou mais de dez mil indivíduos na cidade de Londres por mais de uma década e mostrou que tabagistas, já na meia idade, apresentam menor desempenho em testes de memória e de raciocínio quando comparados à população não fumante. Os ex-fumantes já no início do estudo, quando tinham entre 35 e 55 anos de idade, apresentaram 30% menos risco de perdas cognitivas com o tempo.
Uma em cada cinco pessoas ao redor do mundo fuma e já sabemos que o cigarro diminui a expectativa de vida em 7 a 10 anos e ainda representa a principal causa de morte evitável em muitos países. O que as pesquisas têm demonstrado é que os não fumantes e ex-fumantes, além de viverem uma década a mais, vivem esses anos “extras” com maior qualidade de vida e com um cérebro mais afiado.
O burrinho fumando parece politicamente incorreto? É uma brincadeira de mau gosto com aqueles que sofrem com a dificuldade de largar o vício do cigarro?
Há o outro lado da moeda. Já é bem demonstrado o impacto positivo que têm as imagens associando o tabagismo a problemas da saúde, sejam nos maços de cigarro ou em peças publicitárias como cartazes. Cerca de um quarto dos ex-fumantes declara que essas imagens ajudaram na decisão de largar o vício e a não voltar a fumar. Além disso, as imagens ajudam a reduzir a incidência de novos fumantes.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou um relatório esta semana chamando a atenção para o fato de que mais países precisam incorporar a estratégia de imagens e que 70% da população mundial não tem contato com esse material anti-tabagismo, e mesmo nos países em que a prática já foi instituída, as campanhas ainda são muito tímidas. Para fazer efeito, elas precisam ter regularidade e serem mantidas no longo prazo.
A OMS calcula que o tabaco provocará 6 milhões de mortes este ano no mundo todo, sendo que 10% dessas pessoas são aquelas que respiram a fumaça dos outros.
Já é bem reconhecido que as pessoas que vivem nas grandes cidades têm maior risco de apresentar transtornos mentais, mas não se sabe muito ao certo como explicar essa associação. Os neurocientistas não se aventuravam a estudar essa questão, deixando a discussão para os cientistas sociais. Entretanto, este mês pesquisadores alemães publicaram uma pesquisa que representa um grande avanço para o entendimento dos efeitos do ambiente urbano sobre o cérebro.
Os pesquisadores investigaram através de ressonância magnética funcional o efeito de estímulos de estresse sobre o cérebro de dois diferentes grupos de voluntários. O grupo que era composto de pessoas que viviam na cidade tinha uma resposta diferente das pessoas do campo. A região da amígdala, estrutura do cérebro que processa as emoções, só foi ativada entre os voluntários da cidade. Já o córtex cingular, que modula a atividade da amígdala e processa emoções negativas, apresentou uma ativação maior nos moradores da cidade. A pesquisa rendeu a capa do prestigiado periódico científico Nature.
Presenteísmo é a situação em que um profissional não consegue se afastar do trabalho quando não está bem de saúde. Algumas condições clínicas predispõem mais ao presenteísmo, por serem erroneamente encaradas como situações ilegítimas para um atestado médico. Essa é uma situação comum no caso da enxaqueca e de transtornos psiquiátricos como a depressão.
Os profissionais de saúde parecem ser bastante acometidos. As pesquisas mostram que isso acontece em um terço deles quando se analisa o último mês de trabalho e em um quarto quando a análise é da última semana de trabalho. O fenômeno é bem menos estudado entre profissionais fora do ramo da saúde.
São vários os fatores que podem fazer com que os médicos sejam mais propensos ao presenteísmo. Entre eles podemos citar o fato de que muitos deles trabalham como autônomos – quando não trabalham, não ganham. Outro fator é a responsabilização pelos pacientes que estão sob seus cuidados, especialmente quando internados.
O presenteismo aumenta a chance de problemas de saúde como dores musculares, fadiga, depressão e até de doença isquêmica do coração. Os pacientes também perdem, pois além da redução do desempenho profissional, há o problema da transmissão de doenças infecto-contagiosas pelo médico doente.
Já é bem reconhecido também que o presenteísmo é um dos fatores que levam os médicos à síndrome de esgotamento profissional, descrita na língua inglesa como síndrome de “Burnout”. Ela é caracterizada pela exaustão emocional e perda de entusiasmo pelo trabalho, além da redução da empatia com as pessoas com uma tendência de tratá-las como objetos, fenômeno chamado de despersonalização.
Estudos demonstram que um em cada três médicos sofre da síndrome de esgotamento em algum período da sua vida profissional, e apesar de ser um transtorno tão prevalente e relevante, são poucas as pesquisas que estudaram intervenções que possam ajudar. Um estudo publicado em 2009 pelo JAMA mostrou que meditação e dinâmica em grupo com outros médicos reduziram o risco da síndrome de esgotamento profissional e de transtornos do humor, além de terem melhorado o grau de empatia com os pacientes.
A síndrome de esgotamento profissional no médico está associada a uma piora da qualidade do atendimento oferecido aos pacientes e abandono da carreira, mas também a inúmeras repercussões pessoais como maior risco de acidentes, abuso de substâncias psicoativas, idéias de suicídio, doenças físicas relacionadas ao estresse e dificuldade nas relações familiares. Mais uma vez, médicos e pacientes saem perdendo.
Uma pesquisa publicada na última edição da revista britânica Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry aponta que pacientes que procuram um serviço médico de neurologia, e que não recebem um diagnóstico específico para seus sintomas, apresentam piores indicadores de saúde física e mental do que aqueles que têm o nome de uma doença para explicar sua condição clínica.
Quase quatro mil pacientes de diversas clínicas de neurologia da Escócia foram estudados. Questionários para identificação do estado de saúde física e mental revelaram que os pacientes SEM DIAGNÒSTICO tinham piores escores em todas as escalas aplicadas. Além disso, tinham maior chance de estarem desempregados por problemas de saúde e de receberem benefícios financeiros do estado por doença.
Os resultados apontam que pacientes com sintomas que não podem ser atribuídos a um diagnóstico preciso não estão tão bem de saúde, como muitos poderiam imaginar. Esses pacientes são vítimas de estigma e preconceito e frequentemente são interpretados como se estivessem simulando sintomas.
Freud abriu as portas para o entendimento dessa questão e eu fico muito inquieto quando vejo que, um século depois, os profissionais de saúde ainda têm dificuldades em entender que a mente é capaz de provocar sintomas no corpo, levando a condições de saúde nada desprezíveis. Vale lembrar que esses pacientes representam cerca de um terço dos clientes de uma clínica neurológica.
* No material disponibilizado ao público leigo, o periódico recomenda aos pacientes com queixas, mas sem um diagnóstico específico, que coloquem em discussão os resultados da presente pesquisa se sentirem que o médico não está conseguindo abordar seus sintomas de uma forma adequada.
ATRAÇÃO SEXUAL
Com o objetivo de perpetuação da espécie, é bem compreensível que nosso cérebro tenha se desenvolvido para ser recompensado com tempestades neuroquímicas de prazer ao experimentarmos atração sexual por outra pessoa.
Hoje em dia já conhecemos muito dos atributos que aumentam as chances das pessoas se atraírem sexualmente, e que vão além de fatores culturais. Os atributos estéticos da pessoa são bastante determinantes, mas outros fatores como cheiro, tom de voz, status social e financeiro, senso de humor, inteligência, todos esses já foram demonstrados como fatores que influenciam a atração sexual, alguns desses mais relevantes para as mulheres enquanto outros para os homens. Já sabemos que por trás dessas preferências há uma mãozinha do nosso código genético.
Quanto maior a diferença entre os DNAs de duas pessoas, maior a chance de atração sexual. Do ponto de vista evolutivo isso faz sentido, pois a reprodução sexuada tem por princípio básico a mistura de genes, diminuindo assim o risco de doenças geneticamente determinadas. Isso ajuda a explicar porque evitamos gerar filhos dentro da própria família. Evitamos o incesto não só por questões culturais ou religiosas, mas nosso cérebro tem atração sexual por pessoas que estão longe do núcleo familiar, pois essas têm maior chance de possuírem um repertório genético distinto do nosso.
Num famoso estudo, também chamado de experimento da camiseta suada, mulheres cheiravam várias camisetas masculinas suadas e tinham que eleger a que tinha cheiro mais sensual. Elas elegeram o cheiro de homens com DNAs mais diferentes dos delas. Uma evidência de que esse é um comportamento que herdamos de nossos ancestrais é o fato de que, ao contrário do que muitos pensam, o incesto é muito raro em grande parte das espécies animais. Freud e Darwin não tinham esse conhecimento em mãos, já que os primeiros estudos sobre a evitação do incesto em animais apareceram apenas entre 1960 e 1970, incluindo primatas, baleias e até roedores.
NEUROQUÍMICA DA ATRAÇÃO SEXUAL E DO AMOR ROMÂNTICO
Imaginem se Darwin e Freud tivessem o conhecimento que temos hoje sobre nossas respostas cerebrais à atração sexual e à presença da pessoa amada. As regiões cerebrais ativadas em resposta a sentimentos românticos ou à atração sexual são muito parecidas, e envolvem o mesmo sistema de recompensa cerebral disparado ao nos deliciarmos com um alimento saboroso, independente de ser homem, mulher, homossexual ou heterossexual. Os principais combustíveis dessas reações são a dopamina, ocitocina e vasopressina, sendo que esses dois últimos não participam das reações observadas no amor materno, e esse é um dos pilares que explicam a diferença entre o amor romântico e o materno.
Além das regiões do cérebro que se “acendem” com as experiências do amor romântico ou atração sexual, sabemos também que outras áreas se “apagam”, e essas são regiões vinculadas à função do medo (amígdala) e regiões associadas à nossa crítica, juízo de valores, nosso “superego” (ex: lobo frontal). Isso explica em parte por que o amor é cego, e a paixão nem se fala.
VANTAGEM DA MONOGAMIA
E a monogamia? Há espécies animais, especialmente mamíferos e aves, que preferem continuar com seu parceiro original, mesmo com a oferta de novos parceiros. Esse comportamento é acompanhado de mútua defesa de território e de providência de alimento, e até mesmo de ansiedade à separação. Isso é regado por muita química cerebral e, mais uma vez, com a participação da dopamina, o neurotransmissor mais associado ao fenômeno de recompensa e ao vício em drogas.
Essa ligação mais duradoura com o parceiro é vista como uma vantagem evolutiva, já que permite que o casal cumpra as tarefas da maternidade e paternidade por tempo suficiente para que a cria tenha mais chance de sucesso de alcançar a idade reprodutiva. Devemos pensar que entre os humanos a monogamia é algo absolutamente cultural e religiosa? Não somos mamíferos tão diferentes assim. Sabemos que entre nós a dopamina transborda com a atração sexual e a experiência romântica, mas também com o processo de ligação mais estável com o parceiro. E vocês acham que Caetano Veloso exagerou no MEU BEM, MEU MAL? “Você é meu caminho, meu vinho, meu vício…”
Quando as pessoas pensam em derrame cerebral, uma imagem que comumente vem à cabeça é a de uma pessoa com seqüelas motoras. Entretanto, nem sempre as lesões vasculares cerebrais são tão graves assim, muitas delas acontecem sem chamar a atenção de ninguém e costumam ser chamadas de doença dos pequenos vasos cerebrais.
Quando se fala em lesões dos pequenos vasos que chegam a provocar um buraquinho no cérebro, também chamadas de lacunas, estudos com ressonância magnética revelam que cerca de 20% dos idosos apresentam tais lesões sem nunca ter apresentado sintomas. Quando se fala em lesões que só fazem pequenas cicatrizes no cérebro, essas estão presentes em até 90% dos idosos. MUITO FREQÜENTES, MUITO PEQUENAS, MAS NEM TÃO INOCENTES ASSIM.
Um estudo publicado esta semana pela revista Neurology, periódico oficial da Associação Americana de Neurologia, aponta que essas pequenas lesões reduzem SIM o desempenho cerebral dos idosos.
Cerca de 400 idosos de onze diferentes centros europeus, independentes funcionalmente e com algum grau de doença dos pequenos vasos cerebrais à ressonância magnética, foram acompanhados por três anos. Durante esse período, 18% dos voluntários apresentaram uma ou mais lesões cerebrais novas do tipo lacuna, que é quando há uma pequena cavitação. Esse grupo de indivíduos passou a apresentar menor velocidade e controle dos movimentos, assim como piora das funções executivas que incluem pensamento abstrato, capacidade de planejamento e na tomada de decisões. O volume total do conjunto de lacunas e de lesões sem cavitação foi inversamente relacionado à performance das funções executivas.
O raciocínio habitual quando se fala em doença dos pequenos vasos cerebrais é o de que uma ou duas lesões realmente não costumam provocar sintomas, a não ser quando se localizam em algumas regiões muito específicas, também chamadas de áreas eloquentes. O presente estudo contraria esta idéia geral, ao mostrar que pequenas lesões podem fazer diferença independente da localização. Confirma, por outro lado, a noção de que quanto mais lesão, pior a função cerebral.
O cérebro que apresenta inúmeras dessas cicatrizes ou buraquinhos, esse sim começa a funcionar de forma bem ineficiente. Algumas pessoas chegam a apresentar dificuldades graves do pensamento e da marcha, e hoje em dia reconhece-se que essa seja a principal causa de déficit cognitivo entre os idosos. Existem fatores genéticos que determinam o quanto de lesões terá um cérebro que envelhece. Entretanto, é bem sabido que os conhecidos fatores de risco para aterosclerose (ex: hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, etc.) aumentam significativamente a chance de uma pessoa colecionar mais dessas lesões ao longo dos anos.
O que fazer para proteger nosso cérebro dessas lesões? São as mesmas coisas que boa parte das pessoas sabe que são eficazes para reduzir o risco de um infarto do coração ou derrame cerebral: 1) não fumar; 2) praticar atividade física; 3) reduzir o estresse; 4) para quem tem doença do coração, alterações do colesterol, diabetes ou hipertensão arterial, tratar essas condições com preciosismo; 5) bebidas alcoólicas só se for com moderação; 6) dieta saudável e controle do peso. E no quesito dieta saudável, os peixes oleosos estão com a bola toda.
Na última edição do periódico Archives of Internal Medicine, temos os resultados de uma pesquisa que ilustra bem um fenômeno que temos vivenciado de forma crescente à medida que os testes diagnósticos ficam cada vez mais sofisticados. Poderíamos chamar esse fenômeno de OVERTREATMENT, e o recado principal é que nem tudo no corpo que é diferente ou alterado responde a um tratamento. Pode ser que em muitas dessas situações, o melhor mesmo seja ficar quieto, não intervir.
Nesse estudo, os pesquisadores acompanharam mais de mil coreanos adultos e assintomáticos que foram submetidos a uma tomografia computadorizada das artérias coronárias, método que tem o poder de demonstrar o grau de aterosclerose. Mais de 20% dos voluntários tinham evidência de aterosclerose das coronárias e, após acompanhamento de um ano e meio, foi demonstrado que esses indivíduos estavam fazendo mais uso de aspirina e estatinas, foram mais submetidos a outros testes diagnósticos para doença coronariana e procedimentos de revascularização do coração. Entretanto, todo esse arsenal de medidas não reduziu o número de infartos do coração no período estudado.
A realização de tomografia das coronárias como check up ainda é visto como uma medida heterodoxa pela falta de evidências que demonstrem que os benefícios são maiores que os riscos de exames e procedimentos invasivos que seus resultados podem desencadear. Estudos mostram que as pessoas que têm sinais de aterosclerose nas coronárias têm mais chance de eventos cardíacos, mas isso não quer dizer que o tratamento desses pacientes tenha que ser diferente daqueles que não têm esse achado na tomografia.
Recentemente, o mesmo periódico publicou outra situação de OVERTREATMENT. Dessa vez foi o screening dos níveis do aminoácido homocisteína. Altos níveis no sangue desse aminoácido têm sido associados a um maior risco de eventos vasculares, como o infarto do coração e o derrame cerebral, e é bem reconhecido que a suplementação de ácido fólico, uma das vitaminas do tipo B, reduz a quantidade do aminoácido no sangue. Entretanto, as pesquisas também demonstram que essa redução dos níveis de homocisteína pelo ácido fólico não é acompanhada de uma menor chance de eventos vasculares, câncer ou mortalidade.
Esses estudos chamam a atenção para o fato de que o tratamento de uma alteração de exame laboratorial não necessariamente garante benefícios à saúde. Outro exemplo que pode ilustrar essa questão é a relação entre a vitamina D e o cérebro. Uma série de estudos tem identificado que indivíduos com menores concentrações de vitamina D apresentam desempenho cerebral menos afiado. Essa é uma constatação que não quer dizer que exista uma relação causa e efeito e não sabemos ainda se a reposição da vitamina promove melhora das funções cerebrais.
Uma pesquisa publicada esta semana pelo periódico britânico Journal of Epidemiology and Community Health aponta que as pessoas envolvidas com atividades culturais apresentam melhores indicadores de saúde física e mental.
O estudo foi realizado com uma população de mais de 50 mil noruegueses com mais de 20 anos de idade (64% tinham entre 40 e 69 anos) que responderam a dois questionários distintos. O primeiro avaliava a auto-percepção de saúde física e mental, hábitos de vida como tabagismo, consumo de álcool e atividade física, além de escalas para identificação de sintomas de ansiedade e depressão. O segundo questionário abordava a freqüência com que os voluntários participavam de atividades culturais, seja de forma criativa, como tocar um instrumento musical, seja de forma receptiva como assistir a um show de música.
Os resultados mostraram que aqueles que tinham uma maior participação em atividades culturais, tanto criativas como receptivas, revelaram-se mais satisfeitos com a vida, demonstraram melhores indicadores de saúde e menos sintomas de ansiedade e depressão. Fazia diferença não só a freqüência, mas também o número de diferentes atividades vivenciadas. Os indivíduos que mais praticavam atividade física foram também os que tinham uma vida cultural mais intensa. No caso dos homens, o lazer receptivo, como é o caso de assistir a um evento esportivo, foi o que mais teve associação com os indicadores de saúde. Já entre as mulheres, o lazer criativo foi o que teve ligação mais forte com esses indicadores.
É fresquinho porque vende mais ou vende mais porque é fresquinho? Esta é uma pergunta importante que essa pesquisa não pôde responder. As pessoas são mais saudáveis por terem uma vida cultural ativa ou elas têm essa vida cultural porque são saudáveis? Estudos prospectivos futuros deverão ajudar a responder essa questão.
O termo medicalização define o fenômeno em que um comportamento ou uma condição física ou mental passa a ser tratado como se fosse um problema médico, recebendo um rótulo de doença e opções de tratamento. Na última semana, o assunto ganhou as páginas do periódico British Medical Journal com um elegante artigo do jornalista australiano Ray Moynihan e ainda rendeu o editorial da editora Fiona Godlee.
O centro da discussão quando se fala em medicalização é a força da indústria farmacêutica nesse processo que impulsiona a sociedade civil, profissionais de saúde, órgãos do governo e a mídia a retroalimentarem a cultura de que todo organismo vivo da espécie sapiens, a princípio, deve ter alguma doença ou precisa de algum remédio. Todos esses atores têm seu papel na medicalização.
Nos EUA, a publicidade de medicações acontece de forma direta com os consumidores com inserções do tipo “Se você está se sentindo desanimado, pode ser que o Depre-pill seja indicado no seu caso. Converse com seu médico sobre isso”. Calcula-se que cada dólar gasto em publicidade direta ao consumidor dê um retorno mais de quatro dólares em vendas.
No Brasil, a ANVISA não permite essa abordagem direta, e por isso, o trabalho das indústrias farmacêuticas junto aos médicos deve ser ainda mais intenso para alcançar as metas de vendas, pois são eles que estão na linha de frente do processo de medicalização, cara a cara com os pacientes. A publicidade dirigida aos médicos inclui as visitas de representantes para oferecer amostras grátis dos últimos lançamentos, propaganda de seus produtos em periódicos destinados à classe médica e patrocínio de eventos científicos.
A medicalização não para de crescer. Percebemos limites da normalidade de marcadores biológicos cada vez mais estreitos além de um crescente número de novas doenças. O que não era diabetes agora se chama pré-diabetes. O que não era pressão alta, agora é pré-hipertensão. Transtorno de déficit de atenção que tinha que começar na infância, agora já se discute que pode ter seu início na vida adulta. Quase não existe mais tristeza. Qualquer sentimento parecido é encarado como depressão.
Grande parte dos médicos especialistas que fazem parte dos painéis que definem os critérios diagnósticos das doenças tem conflitos de interesse. Na definição do último Manual de Diagnóstico de Transtornos Mentais (DSM IV), 56% dos membros dos painéis eram ligados à indústria farmacêutica, e em alguns painéis, como a depressão, essa cifra chegava a quase 100%. E os conflitos de interesse não são só financeiros, mas também intelectuais, pois o médico pesquisador tem a tendência de querer proteger seus “filhotes científicos”. Uma política exemplar tem o Instituto Nacional de Saúde nos EUA, que não permite que nenhum médico que tenha conflitos de interesse com a indústria farmacêutica participe dos painéis decisórios, até mesmo aqueles que simplesmente já tenham declarado um posicionamento intelectual sobre a questão em consideração. O novo Manual de Diagnóstico de Transtornos Mentais DSM V está vindo por aí com novas doenças mentais. Vício na internet não deve ser incluído ainda, mas numa próxima edição poderá estar.
Os médicos devem estar conscientes do debate que envolva um diagnóstico polêmico e podem e devem deixar os pacientes conscientes também. Um dos últimos casos polêmicos foi o do diabetes gestacional, que pelos novos critérios diagnósticos de 2010, cerca de 20% das gestantes passam a receber esse diagnóstico. Além disso, o médico deve declarar quando há conflito de interesse quando prescreve uma medicação. Por que não?
É importante também levar em consideração que o processo de decisão daquilo que é doença e que não é doença pode ser muito mais rico quando a discussão não fica limitada apenas a médicos e cientistas. A sociedade civil e representantes de tantas outras áreas do conhecimento, como por exemplo, as ciências sociais, são muito bem-vindos nesse debate.
A revista Pediatrics, periódico oficial da Academia Americana de Pediatria, publicou ontem os resultados de uma grande pesquisa que aponta que as medicações utilizadas para o tratamento de transtorno déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) não aumentam o rico de eventos cardiovasculares entre crianças e adolescentes. A pesquisa envolveu 241 mil usuários das medicações e um grupo de quase um milhão de crianças e adolescentes que não faziam uso de medicações e a conclusão foi a de que elas não aumentam os riscos de arritmias ou infarto do coração, apesar de aumentarem a freqüência cardíaca e os níveis da pressão arterial.
O resultado da pesquisa é uma ótima notícia para os pais de crianças e adolescentes com o diagnóstico de TDAH que com freqüência nos perguntam de forma apreensiva sobre os riscos no longo prazo de medicações como o metilfenidato. Por outro lado, essa é uma notícia que deve disseminar ainda mais o uso desse tipo de medicação a crianças em que o diagnóstico é no mínimo duvidoso.
** Leia também Será que o uso de medicações para déficit de atenção está exagerado?
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