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Uma pesquisa publicada este mês pelo periódico Headache aponta que as mulheres têm uma piora de suas crises de enxaqueca quando estão no período de transição para a menopausa, especialmente aquelas que têm enxaqueca no período menstrual.
O estudo envolveu 3664 americanas com uma média de 46 anos de idade e também mostrou que, após instalada a menopausa, as crises de enxaqueca não dão muita trégua. Isso é um resultado contrário a estudos anteriores e precisa ser confirmado por novas pesquisas. Até o presente estudo, a menopausa era vista como um período de calmaria para as mulheres.
No período de transição para a menopausa 60-70% das mulheres apresentam sintomas que incluem calores e suores noturnos, redução da libido, irritabilidade e dor de cabeça. As flutuações hormonais nesse período é vista como o maior candidato para explicar essa essa piora das crises de enxaqueca.  Sabe-se também que a menopausa cirúrgica, após retirada dos ovários, costuma provocar crises ainda mais frequentes que a menopausa natural.

 

Anticorpos monoclonais anti-peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) é um alvo conhecido no tratamento da enxaqueca e dois estudos recentes demonstraram eficácia superior aos de medicações que são usadas atualmente para o tratamento profilático da enxaqueca.

O CGRP é um neurotransmissor vasodilatador largamente encontrado na corrente sanguínea de pacientes que sofrem de enxaqueca e os anticorpos desenvolvidos inibem a atuação dessas moléculas nas células do sistema trigeminal do cérebro, hoje reconhecidas como o calcanhar de aquiles da enxaqueca. Esses novos medicamentos têm sido comparados a mísseis guiados inteligentes para o controle das crises de enxaqueca. Estudos mais robustos já estão em andamento para confirmar os resultados iniciais de eficácia e segurança.

Temos  evidências de que o CGRP de ter importante na transmissão da experiência dolorosa, também  participa da regeneração de injúrias do sistema nervoso central e periférico. Além disso, temos evidências de que o CGRP tem receptores espalhados por todo o nosso corpo e colabora para a homeostase do sistema cardiovascular, respiratório, imunológico, endocrinológico e gastristestinal. Os anticorpos monoclonais desenvolvidos para o controle da enxaqueca podem ter outras aplicações no futuro para condições clínicas como hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, síndrome do intestino irritável e infecções generalizadas.

Headache

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Há poucos anos um paciente procurou-me com a queixa de duas crises de dor de cabeça muito fortes durante uma viagem de avião. Quanto à intensidade das crises, sempre pergunto aos pacientes em que nível eles classificam a dor numa escala de 1 a 10. Nota 11 foi a que o paciente atribuiu a ambas as crises. As duas crises aconteceram quando o avião estava pousando, de um lado só da cabeça e com lacrimejamento e corrimento nasal do mesmo lado. Semana passada outro rapaz queixou-se de sintomas idênticos.

 

Esses casos têm sido pouco descritos na literatura médica, mas acredita-se que o fenômeno seja bem mais comum do que parece. A classificação internacional de cefaleias reconheceu na sua última edição a cefaleia da altitude, condição que define a dor de cabeça que algumas pessoas vivenciam quando atingem locais de grande altitude. Entretanto, os casos descritos até o momento sugerem que em breve deverá ser incluída uma nova entidade que é a dor de cabeça associada à MUDANÇA de altitude. Já foi descrito um caso em Portugal em que o paciente apresentava os sintomas durante a descida do avião, mas também toda vez que descia de carro uma montanha de dois mil metros de altitude.

 

Hoje se discute se um novo tipo de cefaleia, a cefaleia do avião, deve ser incorporado à classificação internacional das cefaleias. Há uma série de cerca de 70 pacientes descritos com dor na hora do pouso, duração menor que 30 minutos, de um lado só da cabeça, sem outros sinais característicos da enxaqueca, como náuseas, e predomínio nos homens.

 

 

 

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Um estudo recentemente realizado no Centro de Avaliação e Tratamento da Dor de Cabeça do Rio de Janeiro apontou que o vinho de uvas Cabernet Sauvignon provoca menos enxaqueca que vinhos de outras uvas como Malbec ou Tannat.

 

Vinhos da uva Tannat provocaram crises de enxaqueca em 51,7% das vezes, Malbec em 48,2% enquanto Cabernet Sauvignon e Merlot empataram em 30%. Eles tinham que beber meia garrafa de diversos tipos de vinho com intervalos de pelo menos quatro dias.

 

Uma possível explicação para essa diferença é o fato da uva Cabernet ter menor teor de taninos, compostos da família dos flavonoides, substancias que conhecidamente trazem benefícios    para o coração.

 

Para confirmar a teoria de que os taninos estão associados à enxaqueca, os pesquisadores, num segundo momento, resolveram testar dois vinhos do mesmo tipo, sendo um deles produzido na América do Sul e o outro na França. O Cabernet francês é um vinho com mais concentração de taninos do que os da América do Sul, que tem uma maturação mais rápida. Os pesquisadores confirmaram a suspeita: a taxa de enxaqueca do vinho francês foi de 60,9%, enquanto que a do sul-americano, de 39,1%.

 

É bem reconhecido que o vinho branco e os espumantes são muito mais inocentes quando se pensa em enxaqueca. Eles possuem um teor muito menor de flavonoides que os tintos. Entretanto, os flavonoides não parecem ser os únicos vilões. As frutas coloridas são riquíssimas nessas substancias e nem por isso provocam enxaqueca. O álcool por si só tem seu poder de desencadear crises, mas outros componentes devem estar envolvidos.

 

 

 

A pesquisa foi publicada na revista “Headache”, publicação da Sociedade Americana de Cefaleia.

 

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Cefaleia nada mais é que o termo técnico para a tão popular dor de cabeça. Esse sintoma tão recorrente pode ter inúmeras causas, desde as mais comuns, como a cefaleia do tipo tensional e a enxaqueca, até causas bem incomuns, como doenças neurológicas que a maioria das pessoas nunca nem ouviu falar.

A Sociedade Internacional de Cefaleia classifica esse problema em mais de 150 tipos, e estima-se que cerca de 60% dos homens e 75% das mulheres apresentem pelo menos um episódio de dor de cabeça por mês. A dor de cabeça chamada atualmente de cefaleia do tipo tensional já teve diferentes nomes, como cefaleia por contração muscular, cefaleia do estresse e cefaleia psicogênica. Essa multiplicidade de nomes reflete em parte os diferentes critérios diagnósticos utilizados ao longo dos anos e as diferentes formas de entender a causa desse tipo de dor de cabeça.

 

 

Os jovens também têm

É difícil dizer o quanto a cefaleia do tipo tensional faz parte da vida de crianças e adolescentes, já que são heterogêneos os resultados de estudos epidemiológicos,  mas chegam a mostrar uma prevalência que vai de 10% a 80%. No Brasil, um recente estudo epidemiológico envolvendo adultos das cinco regiões geográficas constatou uma prevalência de cefaleia do tipo tensional de 13%, um pouco maior entre os homens (15.4%) em relação às mulheres (9.5%) (Queiroz et al., Headache 2010). Chamou a atenção o fato de que os jovens na faixa etária entre 18 e 29 anos eram os que apresentavam o diagnóstico com maior prevalência.

As crianças costumam apresentar crises de cefaleia do tipo tensional já por volta dos sete anos, que costumam durar cerca de duas horas, e usam medicações para dor em média uma vez por mês. 

 

Cuidado com maus hábitos!

Uma pesquisa recentemente publicada pelo periódico oficial da Academia Americana de Neurologia confirmou aquilo que o bom senso já indicava: adolescentes com hábitos de vida pouco saudáveis têm mais dores de cabeça, incluindo a cefaleia do tipo tensional.  Os resultados mostraram que sedentarismo, sobrepeso e tabagismo estavam associados de forma independente à frequência de dor de cabeça experimentada pelos adolescentes. Além disso, esses fatores tinham efeito aditivo: os que apresentavam dois ou três fatores tinham mais dor de cabeça do que aqueles que possuíam apenas um deles.

Já é bem reconhecido que o estresse emocional é um dos fatores que mais desencadeiam crises de dor de cabeça e, de forma geral, qualquer atitude que promove um melhor estado de equilíbrio do corpo e da mente ajuda a evitar crises. Um sono regular deve fazer parte desta receita, e os pais podem ajudar muito quando impõem limites no tempo de exposição dos filhos às mídias eletrônicas.

Para as crianças, brincar é fundamental. A rotina de miniexecutivos que muitas delas enfrentam com seus múltiplos cursos não combina muito com um dia a dia sem dor de cabeça. O mesmo pode-se dizer da pressão psicológica que um adolescente vivencia para ter um resultado de sucesso no vestibular, que, muitas vezes, já começa anos antes do início das provas.

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Já temos evidências suficientes para dizer que a enxaqueca é mais comum entre as pessoas de menor poder aquisitivo. Mas como é que explicamos essa relação? Mais uma vez vem a pergunta: Quem veio primeiro? O ovo ou a galinha? As crises de enxaqueca limitam as pessoas em idade produtiva e por isso perdem oportunidades de estudo e trabalho? Ou será que as pessoas com menor poder aquisitivo vivem mais eventos estressantes, têm menor facilidade em buscar um serviço médico, e por isso acabam tendo mais crises de enxaqueca?

Uma pesquisa recém-publicada pelo periódico oficial da Academia Americana de Neurologia confirmou que a enxaqueca é mais comum entre as pessoas com menor poder aquisitivo, mas o tempo em que elas apresentam crises ao longo da vida não é maior. Indiretamente, isso sugere que os fatores ambientais podem não ser tão importantes assim, senão essas pessoas continuariam a ter enxaqueca por mais anos que os mais abastados de dinheiro. Entretanto, não há como negar que as pessoas de menor poder aquisitivo podem ter mais enxaqueca por serem mais susceptíveis a vivenciar condições que costumam despertar as crises de enxaqueca, como o estresse psicossocial, privação de sono e alimentação irregular.

A pesquisa envolveu mais de 160 mil americanos com idade superior a 12 anos. O poder aquisitivo dos voluntários foi classificado em três grupos: baixo, médio e alto. Mais enxaqueca foi detectada na população de baixa renda. Para se ter uma ideia, entre as mulheres com idade de 25-34 anos, 20% daquelas com alta renda apresentavam o diagnóstico comparado a 37% das que tinham baixa renda. No caso dos homens dessa mesma faixa etária, essa diferença não foi diferente: 5% nos de alta renda e 13% nos de baixa renda. O estudo também demonstrou que o grupo de menor renda apresentava crises de dor mais severas e maior abstenção na escola e no trabalho.

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CBN-RICARDO[1]

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Esta última semana tivemos mais uma pista que ajuda a entender porque uma pessoa que sofre de enxaqueca com aura tem mais chance de sofrer um derrame cerebral.

Pesquisadores americanos demonstraram que essas pessoas têm a rede de vasos sanguíneos incompleta, especialmente nas regiões mais posteriores do cérebro. Foram estudados 170 voluntários com e sem enxaqueca através de angiografia e ressonância magnética. O estudo foi publicado no periódico PLoS ONE.

Cerca de 25% das pessoas que sofrem de enxaqueca apresentam também o fenômeno da aura, que é um aviso de que a dor está por começar, mas que também pode acontecer já na fase da dor de cabeça. O fenômeno comumente apresenta-se como sintomas visuais – visão de pontinhos luminosos, flashes em ziguezague, falha no campo visual. Menos comumente, a aura pode se apresentar como formigamento de um lado do corpo, dificuldade para falar e, mais raramente, como perda da força de um lado do corpo. Durante a aura, o cérebro é acometido por uma breve onda de excitação, seguida imediatamente de uma onda de depressão de sua atividade elétrica de forma mais sustentada. Esse componente elétrico é acompanhado de breve dilatação dos vasos, seguida por constrição e, consequente, redução do fluxo sanguíneo. Esse fenômeno também é demonstrado em pessoas com enxaqueca que não experimentam sintomas da aura.

Existem outras explicações para a relação entre enxaqueca com aura e derrame cerebral:

Aterosclerose e sangue com maior tendência à coagulação

Alterações cardíacas

Redução do calibre dos vasos durante a crise de enxaqueca

 

Estudos recentes com indivíduos saudáveis mostraram que o campo eletromagnético de um telefone celular é capaz de provocar discretas e transitórias mudanças em padrões neurofisiológicos como a excitabilidade cerebral e seu fluxo sanguíneo.  Além disso, algumas pessoas queixam-se de dor de cabeça quando usam o celular e pesquisas então foram desenvolvidas para avaliar se o uso do celular realmente causa dor de cabeça.

 

Indivíduos com queixa de dor de cabeça ao usar o celular foram estudados, sendo que uma parte deles foi exposta a um aparelho normal e outro grupo a um aparelho que filtrava o campo eletromagnético, ou seja, um modelo experimental que pode ser chamado de placebo. Ambos os tipos de aparelho provocaram o mesmo nível de desconforto nos participantes. A melhor explicação para a dor de cabeça associada ao uso de celular é o efeito nocebo.

 

A visão pessimista de que alguma coisa pode nos fazer mal pode realmente provocar efeitos negativos. A esse fenômeno é dado o nome de efeito NOCEBO que tem sua origem no latim e significa PREJUDICAREI. Essa expectativa negativa é a provável explicação para alguns dos efeitos adversos de medicações e outras formas de tratamento.

 

Uma pesquisa publicada recentemente confirmou que o efeito nocebo pode realmente explicar os sintomas físicos atribuídos às ondas eletromagnéticas. Cerca de 150 voluntários foram submetidos a um experimento em que metade deles assistiu a um documentário falando sobre os potencias riscos das ondas eletromagnéticas e outra metade, classificada como grupo controle, assistiu a uma reportagem sobre segurança de disponibilização de dados pessoais pela internet. Após os vídeos, todos eles eram avisados que estavam expostos a uma rede Wifi de mentira, sem qualquer radiação. Após a suposta exposição às ondas eletromagnéticas, 54% dos voluntários apresentaram sintomas como ansiedade e agitação, perda da concentração e formigamento nas extremidades. Os sintomas foram significativamente mais comuns entre aqueles que assistiram ao documentário dos riscos das ondas eletromagnéticas.

 

O efeito nocebo merece especial atenção dos profissionais da saúde, já que uma expectativa negativa por parte do paciente pode ter origem no próprio terapeuta, seja por sua dificuldade de comunicação, seja por uma aparência física que não inspira cuidados de higiene, seja por um modo extravagante de se comportar. Até mesmo as instalações físicas do local de atendimento têm importância.

 

É claro que alguns pacientes são psicologicamente mais propensos a apresentar o efeito nocebo, o que é condizente com o pensamento popular de quem pensa muito em doença acaba ficando doente. Um estudo populacional (Framingham) chegou a demonstrar que mulheres que acreditavam que iriam adoecer do coração tinham quatro vezes mais chance de morrer do que aquelas que não tinham essa expectativa negativa, mesmo com o mesmo nível de fatores de risco para doença do coração entre os dois grupos. Pensamento positivo no momento de iniciar um tratamento pode não só reduzir as chances do efeito nocebo, mas aumenta em muito a chance de chamar para perto de si seu irmão bonzinho e poderoso: o placebo. É claro que tudo fica mais fácil se o terapeuta também faz sua parte. 

 

Outras questões que não dependem nem do terapeuta, nem do paciente, parecem influenciar também. Alguns estudos nos mostram que até a cor das pílulas tem influência sobre o resultado de um tratamento: pílulas com cores quentes são mais estimulantes, pílulas com cores frias mais calmantes.  De acordo com o antropólogo americano Daniel Moerman, um dos maiores pesquisadores nessa área, algumas respostas são peculiares a uma determinada cultura. Na Itália, pílulas placebo azuis induzem bem o sono nas mulheres, mas entre homens têm tendência a efeito oposto. Qual a explicação? Moerman faz uma provocação interrogando se esse efeito não teria relação com o fato da camisa da seleção italiana ser azul…

 

 

 

Há cerca de um ano discutimos que a cólica dos lactentes pode ser na verdade uma precursora da enxaqueca, já que a chance de cólica é mais de duas vezes maior nos bebês que têm mães que sofrem de enxaqueca.

 

Recentemente tivemos resultados de uma nova pesquisa publicada pelo jornal da Academia Americana de Medicina – JAMA – que encorpa bastante essa relação entre cólica e enxaqueca. Foram estudadas 208 crianças / adolescentes com idades entre 6 e 18 anos com diagnóstico de enxaqueca e outras 471 com a mesma faixa etária, mas sem enxaqueca. As que sofriam de enxaqueca tinham muito mais chance de ter apresentado cólica quando bebês quando comparadas às outras crianças (72.6% X 26.5%). Os pesquisadores ainda analisaram 120 crianças com outra forma de dor de cabeça, a cefaléia tensional, mas essas não apresentavam risco aumentado de terem apresentado cólica quando bebês.

 

Existem algumas condições clínicas que acontecem de forma recorrente na infância e que são entendidas como expressões precoces de genes que mais tarde serão expressos como enxaqueca. Entre essas condições podemos citar crises de torcicolo, vertigem, vômitos cíclicos, além das misteriosas cólicas dos bebês.

 

O choro normal da criança começa a se intensificar nas primeiras semanas de vida, alcança o seu topo entre a sexta e oitava semana, e aos três meses já começa a dar uma trégua. A tal cólica dos bebês é uma forma intensificada desse choro e é definida como crises de choro por pelo menos três horas e pelo menos três vezes por semana.  Também é chamada de choro inconsolável e está associada a uma maior incidência de casos da síndrome do bebê chacoalhado, condição em que um adulto sacode a criança para discipliná-la ou para tentar interromper o choro. Isso pode levar a lesões traumáticas de diferentes gravidades.

 

O termo cólica traz uma conotação de que o desconforto tem origem no aparelho digestivo, mas não existe qualquer evidência que aponte para essa localização. Estudos tentam ligar a cólica com gases intestinais, alergia à proteína do leite, intolerância à lactose, mas todos têm apresentado resultados negativos.

 

Por que seria um bebê com bagagem genética de um “cérebro de enxaqueca” mais propenso a ter crise de choro? Uma das maiores características de um cérebro enxaquecoso é a hiperexcitabilidade, uma maior sensibilidade a estímulos sensoriais como ruídos e luz. A transição do útero para o mundo cheio de estímulos pode fazer mesmo diferença a partir de algumas semanas, a partir de um nível de desenvolvimento da acuidade visual e auditiva. Isso pode explicar o porquê da cólica ser mais freqüente entre a sexta e oitava semana de vida, e não no período neonatal. Uma pesquisa chegou a demonstrar que a restrição de estímulos sensoriais foi capaz de reduzir o problema.

 

Com esse corpo de conhecimento, já se discute a modificação do termo cólica por algo como “Agitação Paroxística do Lactente” já que a raiz do problema tem mais chance de vir do cérebro do que da barriga.

 

 

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É muito comum os médicos recomendarem aos seus pacientes que sofrem de enxaqueca que evitem a todo custo uma lista de estímulos como é o caso do estresse, locais muito iluminados e esforço físico intenso. Isso pode ter seu lado negativo, já que algumas pessoas podem chegar a evitar qualquer tipo de atividade física.

 

Pesquisadores da Universidade de Copenhagen acabam de publicar uma pesquisa no periódico oficial da Academia Americana de Neurologia mostrando que esses fatores parecem não fazer tanta diferença assim na vida de quem tem enxaqueca.

 

A pesquisa envolveu cerca de 30 pacientes com enxaqueca com aura, que é o tipo de enxaqueca que vem acompanhada de sintomas neurológicos como flashes luminosos, alteração da sensibilidade de um lado do corpo ou até mesmo dificuldade em falar. Todos os voluntários tinham a percepção de que o exercício vigoroso ou exposição a muita luz eram fatores desencadeantes de suas crises de enxaqueca. Eles foram então expostos a esses estímulos para ver o quanto realmente provocavam uma crise e isso foi feito com uma prova de bicicleta de uma hora que alcançava 80% da freqüência cárdica máxima e exposição a luz intensa e com piscamento por 30-40 minutos.

 

Apenas 11% dos participantes do estudo apresentaram uma crise de enxaqueca após os testes. Nenhum deles apresentou crise após o estímulo visual isolado. Esta foi  a primeira vez que um estudo experimental de provocação de crises  foi conduzido e os resultados apontam que as orientações ao paciente com enxaqueca podem ser menos radicais quando o assunto é exposição aos famosos estímulos ambientais que podem nem ser tão  malvados assim.

 

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Um estudo publicado esta semana pelo periódico oficial da Academia Americana de Neurologia revela que as crianças com diagnóstico de enxaqueca têm uma chance 30% maior de ter um rendimento escolar abaixo da média.

 

Foram estudados mais de cinco mil brasileirinhos de 18 diferentes estados com idades entre cinco e 12 anos. Os professores dessas crianças responderam a um questionário que contemplava o desempenho acadêmico dos alunos e a identificação de problemas emocionais e do comportamento. Os pais também respondiam questões relacionadas ao histórico de dores de cabeça e outros antecedentes patológicos dos filhos.    

 

Quase um quarto das crianças apresentava dores de cabeça com características de enxaqueca e a associação entre as dores de cabeça e pior desempenho escolar foi ainda mais forte entre as crianças com crises mais fortes e mais freqüentes, assim como naquelas que tinham mais problemas de comportamento. O pesquisador Marcelo Bigal, brasileiro radicado nos EUA e um dos autores do estudo, dá o recado que enxaqueca é coisa séria e freqüente entre as crianças e por isso merece toda a atenção por parte dos pais e professores.  

 

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Esta semana, um estudo de pesquisadores da Universidade da Califórnia – EUA foi divulgado pelo periódico oficial da Academia Americana de Neurologia sugerindo que a cólica dos lactentes pode na verdade ser uma precursora da enxaqueca ao mostrar que o risco é mais de duas vezes maior nos bebês que têm mães que sofrem de enxaqueca.

 

Através de um questionário, foram estudadas 165 mães e o comportamento de seus bebês que tinham uma média de idade de oito semanas. 14% dos lactentes preenchiam os critérios para cólica e 18% das mães tinham enxaqueca, índices comparados à média da população geral. Enquanto 29% dos bebês de mães com enxaqueca apresentavam cólica, apenas 11% daqueles de mães sem enxaqueca tinham o problema. O estudo não é definitivo para conclusões inequívocas da relação entre cólica e enxaqueca, mas abre uma grande porta para pesquisas mais robustas. O ideal seria acompanhar as crianças com cólica até a idade adulta e observar a freqüência de enxaqueca nessa fase da vida.

 

Existem algumas condições clínicas que acontecem de forma recorrente na infância e que são entendidas como expressões precoces de genes que mais tarde serão expressos como enxaqueca. Entre essas condições podemos citar crises de torcicolo, vertigem, além das misteriosas cólicas dos bebês.

 

O choro normal da criança começa a se intensificar nas primeiras semanas de vida, alcança o seu topo entre a sexta e oitava semana, e aos três meses já começa a dar uma trégua. A tal cólica dos bebês é uma forma intensificada desse choro e é definida como crises de choro por pelo menos três horas e pelo menos três vezes por semana.  Também é chamada de choro inconsolável e está associada a uma maior incidência de casos da síndrome do bebê chacoalhado, condição em que um adulto sacode a criança para discipliná-la ou para tentar interromper o choro. Isso pode levar a lesões traumáticas de diferentes gravidades.

 

O termo cólica traz uma conotação de que o desconforto tem origem no aparelho digestivo, mas não existe qualquer evidência que aponte para essa localização. Estudos tentam ligar a cólica com gases intestinais, alergia à proteína do leite, intolerância à lactose, mas todos têm apresentado resultados negativos.

 

Por que seria um bebê com bagagem genética de um “cérebro de enxaqueca” mais propenso a ter crise de choro? Uma das maiores características de um cérebro enxaquecoso é a hiperexcitabilidade, uma maior sensibilidade a estímulos sensoriais como ruídos e luz. A transição do útero para o mundo cheio de estímulos pode fazer mesmo diferença a partir de algumas semanas, a partir de um nível de desenvolvimento da acuidade visual e auditiva. Isso pode explicar o porquê da cólica ser mais freqüente entre a sexta e oitava semana de vida, e não no período neonatal. Uma pesquisa chegou a demonstrar que a restrição de estímulos sensoriais foi capaz de reduzir o problema.

 

Com esse corpo de conhecimento, já se discute a modificação do termo cólica por algo como “Agitação Paroxística do Lactente” já que a raiz do problema tem mais chance de vir do cérebro do que da barriga.

 

 

 

 

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Antes da puberdade, os meninos até têm um pouco mais de enxaqueca que as meninas, mas aos 20 anos a freqüência já é duas vezes maior entre as mulheres e três vezes maior aos 40 anos.

 

O candidato mais forte para explicar essa diferença é o perfil hormonal das mulheres e temos várias pistas que apóiam essa idéia: 1) enxaqueca passa a ser mais frequente entre elas a partir da puberdade; 2) mais de 50% apresentam enxaqueca no período menstrual e cerca de 70% das enxaquecosas têm crises mais freqüentes e/ou mais fortes nessa fase do ciclo; 3) a maioria tem menos crises na menopausa e durante a gravidez. 

 

Outra possível explicação é uma diferente resposta das mulheres à percepção do estresse e da dor. Essa é uma idéia que é apoiada por estudos de ressonância magnética que apontam que os circuitos neuronais que envolvem o processamento de emoções são mais robustos entre elas, tanto do ponto de vista estrutural como funcional. Nas mulheres, estímulos dolorosos estimulam esses circuitos de forma mais intensa. Essas peculiaridades são uma preciosa janela para a melhor compreensão das razões que fazem as mulheres terem distúrbios de dor de forma mais frequente, e isso não se limita à enxaqueca. 

 

Problemas de saúde que são muito freqüentes e que têm base genética inequívoca, como é o caso da enxaqueca, fazem-nos sempre refletir se não poderia haver uma vantagem evolutiva para que tantos indivíduos apresentem essa condição. Ao pensarmos nos fatores que comumente desencadeiam crises de enxaqueca (ex: jejum prolongado, estresse, cheiros fortes), poderíamos até compará-los a situações predatórias. Essa é uma forma de encarar a enxaqueca como um aliado e não como um inimigo, um alarme cerebral que nos avisa quando estamos fora do nosso equilíbrio ideal. O cérebro das mulheres então teria evoluído mais do que o dos homens? As mulheres são mais expostas a “situações predatórias”?

 

Hipoteticamente, ao longo da evolução da espécie muitos se beneficiaram desse alarme e alguns poucos pagam o preço. Estes são os que têm crises de enxaqueca fortes e frequentes. Que bom que a medicina também evoluiu e hoje temos inúmeras opções de tratamento para essa condição neurológica.  

 

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O derrame cerebral, principal causa de morte em nosso país, é mais comum entre os idosos, mas tem acometido cada vez mais os jovens. Uma pesquisa realizada em Porto Alegre e Salvador revelou que 7.5% dos pacientes internados pela doença têm menos de 45 anos. Outro estudo, publicado na última semana pelo periódico da Academia Americana de Neurologia, aponta que nos EUA o derrame cerebral tem acometido cada vez mais os jovens, já chegando a contabilizar uma fatia de quase 20% de todos os casos.   

 

Não podemos dizer de forma inequívoca que as mulheres jovens sejam mais susceptíveis, já que os estudos que examinaram essa questão são conflitantes. Entretanto, elas têm alguns fatores de risco para derrame cerebral que os homens não têm e outros que elas apresentam de forma bem mais freqüente.  

 

Pílula anticoncepcional.

Já é bem reconhecido que o risco de derrame é maior entre mulheres que fazem uso de pílula anticoncepcional e esse risco é proporcional à concentração dos hormônios, especialmente o estradiol. O efeito da pílula sobre a chance de derrame também é maior entre mulheres com mais de 35 anos e naquelas com outros fatores de risco vascular como hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, tabagismo, enxaqueca com aura e algumas condições genéticas.

 

Gravidez.  O terceiro trimestre da gravidez e o puerpério são períodos em que a mulher tem mais chance de apresentar eventos vasculares, incluindo o derrame cerebral. As mudanças hormonais, na circulação e coagulação sanguínea podem responder por esse maior risco.

 

Enxaqueca com aura. Cerca de 25% das pessoas que sofrem de enxaqueca também apresentam sintomas que precedem as crises de dor de cabeça como por exemplo flashes visuais e formigamento de um lado do corpo. A esses sintomas dá-se o nome de aura e há inúmeras evidências de que a enxaqueca com aura aumenta a chance de derrame e o risco é ainda maior quando outros fatores de risco estão presentes. Vale lembrar que as mulheres têm três vezes mais enxaqueca que os homens.

 

A relação entre a enxaqueca e o derrame cerebral envolve uma complexa interação de particularidades do cérebro, vasos sanguíneos, coagulação, e até mesmo do coração de que tem enxaqueca.  Os derrames costumam ocorrer mais nas regiões posteriores do cérebro e nos enxaquecosos com crises mais freqüentes. O risco é ainda maior quando existem outros fatores como uso de pílula anticoncepcional, dislipidemia, hipertensão arterial e obesidade.

 

 

 

 

 

A enxaqueca, também conhecida como migrânea, é uma disfunção cerebral com reconhecido componente genético. Indivíduos que têm familiares com enxaqueca têm mais chance de apresentá-la, mas nem sempre. As crises de enxaqueca podem se iniciar já na infância, mas é mais freqüente entre os 25 e 55 anos, a fase de vida economicamente mais produtiva do indivíduo.

 

A enxaqueca afeta cerca de 20% das mulheres e é três vezes mais comum que nos homens. A dor de cabeça costuma ser forte, unilateral, de caráter latejante, com piora às atividades rotineiras, freqüentemente associada a náuseas, intolerância à luz, som e odores. As crises habitualmente duram entre 4 e 72 horas.

 

Menstruação. Cerca de 50-60% das mulheres com enxaqueca apresentam crises durante a menstruação e isso está associado ao súbito declínio dos níveis do hormônio estrogênio nessa fase do ciclo menstrual. Além disso, até 20% das mulheres com enxaqueca tem crises somente no período perimenstrual. O primeiro dia antes da menstruação é o dia em que a mulher tem mais chance de ter uma crise. Um pouco mais de 15% das mulheres com enxaqueca tem sua primeira crise na época da sua primeira menstruação.

 

Pílula anticoncepcional. O uso de contraceptivos orais pode dificultar o controle das crises, e pílulas com menor concentração de estrogênio podem favorecer o controle, inclusive no caso da enxaqueca menstrual.

 

A mulher deve evitar o uso de pílula anticoncepcional com conteúdo de estrogênio, especialmente se tiver mais de 35 anos de idade, se for portadora de fatores de risco vascular (tabagismo, hipertensão arterial) ou se tiver história pessoal ou familiar de eventos vasculares (trombose). A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a enxaqueca com aura como categoria 4 na indicação do uso de pílula anticoncepcional com conteúdo de estrogênio, o que quer dizer que é uma condição de saúde em que os riscos do uso da pílula são inaceitáveis. Riscos, nesse caso, são os relacionados ao derrame cerebral.

 

O conceito de AURA é o de um aviso, um sinal de que uma crise de enxaqueca está por começar, mas também pode ocorrer já na fase da dor de cabeça. Entre 15 e 30% das pessoas que sofrem de enxaqueca podem experimentar o fenômeno, habitualmente como sintomas visuais (pontos luminosos, flashes em ziguezague, falhas no campo visual), geralmente durando menos de uma hora. A AURA pode se apresentar como formigamento de um lado do corpo, dificuldade para falar e raramente como perda de força de um lado do corpo. Algumas pessoas experimentam aura sem apresentar dor de cabeça.

 

Gravidez. Durante a gravidez, as crises costumam melhorar em 60-80% das mulheres. Deve-se evitar tratamentos profiláticos medicamentosos devido a potenciais conseqüências ao feto. Algumas medicações sintomáticas são contra-indicadas na gravidez.

 

Uma série de estudos demonstra que mulheres com enxaqueca apresentam maior risco de apresentar hipertensão arterial na gravidez (pré-eclâmpsia) e bebês com baixo peso. Além disso, também é maior o risco de eventos vasculares nesse período entre as enxaquecosas, e aí podemos incluir derrame cerebral, infarto do coração e tromboembolismo pulmonar.

 

Lactação. Após o parto, as crises voltam a piorar em até 50% das mulheres no primeiro mês. Há evidências de que a amamentação confere proteção às crises nessa fase.

 

Menopausa.  Até 80% das mulheres apresentam melhora das crises de enxaqueca após a menopausa espontânea. Entretanto, por volta de 20% das mulheres começam a ter crises após os 50 anos, e raramente após os 60 anos. No caso da menopausa cirúrgica, há uma tendência de piora das crises de enxaqueca em dois terços das mulheres.

 

Já é consenso que a indicação de terapia de reposição hormonal [TRH] para a melhora de sinais e sintomas da menopausa deve ser restrita a mulheres com sintomas moderados a severos e utilizada pelo menor tempo e com mínimas doses possíveis. Essas recomendações são decorrentes do fato de que a TRH prolongada eleva o risco de câncer de mama, trombose nas veias e derrame cerebral. No caso da enxaqueca, mesmo a com aura, a TRH com doses baixas de estradiol pode ser considerada.

 

 

  

 Headache and pregnant girl

 

No dia anterior à menstruação, a queda abrupta da concentração de estradiol faz com que esse seja o dia do ciclo em que a mulher tem mais chance de apresentar uma crise deenxaqueca. Durante a gravidez, há um aumento expressivo dos níveis desse hormônio, e as crises costumam melhorar na maior parte das mulheres. Entretanto, uma pequena parcela tem suas crises exacerbadas e outra minoria tem as primeiras crises nessa época.

 

Estima-se que um terço das mulheres apresente dor de cabeça na primeira semana após o parto, sendo que a grande maioria destas tem a recorrência de um quadro de dor de cabeça pré-existente.  No caso da enxaqueca, mais da metade das mulheres voltam a apresentar crises no primeiro mês pós-parto.

 

Uma pesquisa publicada esta semana pelo periódico da Sociedade Americana de Cefaléia confirma que o fator que mais está associado à dor de cabeça na gravidez é a história de dor de cabeça anterior a esse período. Por outro lado, os antecedentes mais comuns entre as mulheres que tiveram dor de cabeça nas primeiras 72 horas após o parto foram a presença de dor de cabeça durante a gravidez e anestesia regional (e.g.; raquianestesia). O estudo envolveu cerca de 2500 mulheres de quatro diferentes hospitais nos EUA, Suíça e Bélgica

 

** A dor de cabeça associada à raquianestesia acontece por uma diminuição da pressão do líquido da espinha que reduz a pressão interna do crânio. A característica mais importante desse tipo de dor é a sua melhora quando na posição deitada e, ao ficar em pé, a dor volta a piorar. O tratamento consiste em hidratação vigorosa, antiinflamatórios, cafeína, e, se não houver melhora, é indicada a infiltração de sangue do próprio paciente próximo ao local da punção original da anestesia. Esse procedimento tem o objetivo de obliterar o orifício que provocou o escape do líquido da espinha.

 

 

Dor de cabeça é um problema que afeta cerca de 50% da população em todo o mundo e, em países como os Estados Unidos e o Canadá, estima-se que até um terço dessas pessoas jamais chegou a procurar um serviço médico para cuidar desse problema. A grande maioria acaba usando analgésicos sem orientação médica o que pode, em alguns casos, dificultar ainda mais o controle das crises de dor. No Brasil as coisas não são muito diferentes. É o que aponta uma pesquisa recém-publicada pelo Headache, periódico oficial da Sociedade Americana de Cefaléia.

 

Pesquisadores da Faculdade Pernambucana de Saúde, Universidade de Pernambuco e Instituto de Medicina Integral Fernando Figueira avaliaram 200 pacientes adultos atendidos em três diferentes Unidades Básicas de Saúde da cidade do Recife-PE. Aqueles que referiam ter apresentado pelo menos um episódio de dor de cabeça nos últimos 12 meses responderam a um questionário para melhor caracterização do quadro clínico.

 

Os resultados mostraram que 52% dos pacientes avaliados referiram ter apresentado dor de cabeça nos últimos 12 meses, mas apenas 10% haviam procurado um médico por esse motivo. O problema já acontecia em média há 10 anos e as mulheres representavam quase 80% dos pacientes. Como já esperado, os diagnósticos mais freqüentes eram os de cefaléia tensional episódica e enxaqueca, os tipos de dor de cabeça mais comuns em nível global.   

 

Aqueles com cefaléia tensional quase não buscaram um médico para orientação, enquanto quase metade dos que tinham o diagnóstico de enxaqueca já havia procurado assistência médica. Além disso, aqueles que não foram atrás de assistência tinham níveis de redução da qualidade de vida por conta das dores não menos significativos do que os que procuraram ajuda.

 

A principal razão para a não ir ao médico foi o fato dos analgésicos conseguirem controlar as crises de dor, sendo que onze por cento disseram que era porque acreditavam que a dor era secundária a problemas como pressão alta, alterações emocionais e da visão. Essa é uma idéia muito arraigada em nossa cultura, mas essas não são nem de longe as principais causas de dor de cabeça.

 

Onze por cento desses pacientes que não buscaram ajuda apresentavam mais de 10 dias de dor por mês, resultados que são compatíveis com pesquisas que apontam que a condição de dores de cabeça quase diárias é mais comum no Brasil. Fatores que podem ajudar a explicar esse cenário são o fácil acesso a analgésicos sem prescrição médica e a falta de informação da população de que uma das principais causas de dor de cabeça crônica é o uso exagerado de analgésicos. São comuns em nosso meio os informes publicitários de analgésicos para dor de cabeça, mas não vemos campanhas que esclareçam que o tratamento em muitos casos necessita de uma medicação para prevenir as crises. Essas medicações não são os analgésicos. No presente estudo, mais da metade dos pacientes que não buscaram ajuda eram fortes candidatos a um tratamento profilático.  

 

Os resultados são muito próximos aos de estudos anteriores realizados em Unidades Básicas de Saúde no estado de São Paulo.

 

 

Ouço frequentemente no consultório uma pergunta que costuma vir acompanhada de uma entonação pessimista: “Então doutor? Pelo jeito, enxaqueca não tem cura mesmo, não  é?”  Cura? Vamos conversar melhor sobre esse assunto.

 

Os órgãos do nosso corpo apresentam um sistema de dor que nos serve como um alarme. No caso do cérebro de uma pessoa que tem enxaqueca, essa tarefa é realizada pelo nervo trigêmeo em conjunto com os vasos sanguíneos cerebrais que são capazes de disparar o fenômeno de dor. Essa é uma forma de entender a enxaqueca como um fenômeno de proteção do cérebro que nos avisa que algo não está bem. Tanto os neurônios como os vasos cerebrais estão envolvidos como principais protagonistas da enxaqueca, mas ainda há muito por se descobrir.

 

Podemos dizer que a pessoa que apresenta enxaqueca tem um cérebro que funciona um pouquinho diferente. É um cérebro que se excita com mais intensidade a diferentes estímulos externos, como é o caso da luminosidade e cheiros, ou a estímulos internos, como por exemplo, a privação de sono e o estresse psíquico. Sabemos que essa super-excitação cerebral, condição determinada geneticamente, predispõe o indivíduo com enxaqueca à liberação de componentes neuroquímicos que podem desencadear a dor de cabeça.

 

Felizmente, a maioria das pessoas que tem enxaqueca apresenta crises mensais ou até menos do que isso. Quando as crises atingem uma freqüência maior ou igual a três vezes por mês, ou uma freqüência até menor, mas sem resposta satisfatória aos analgésicos, um tratamento profilático é indicado. Esse tratamento é feito através do uso diário de uma medicação independente da presença de dor e por um período de pelo menos seis meses.

 

Um tratamento de sucesso é aquele que consegue reduzir a intensidade e freqüência das crises em pelo menos 75%. Pode-se perceber que a meta não é a cura, pois mesmo após o sucesso do tratamento, a pessoa pode continuar a apresentar crises esporádicas, especialmente quando enfrenta situações que já são reconhecidas como precipitantes de crises. Essas situações são muito individuais e, por isso, listas de proibições rígidas podem ser mais penosas do que benéficas ao paciente.

 

Enxaqueca não se cura, mas pode ser controlada. Parando para pensar, quais são as condições clínicas que realmente podem ser curadas? Talvez você não consiga enumerar mais exemplos do que o número de dedos que tem na sua mão.

 

 

 

 

Uma pesquisa publicada na última edição do Headache, periódico oficial da Academia Americana de Cefaléia, aponta que metade dos americanos que apresenta enxaqueca, ou outros tipos de dor de cabeça intensa, faz uso da Medicina Complementar e Alternativa (MCA), sendo que a metade destes não discutem a indicação com o médico de referência. 

 

Essa cifra foi significativamente maior entre os enxaquecosos, quando comparados à população geral (49.5% X 33.9%), e a maioria deles procuravam a MCA por sintomas de ansiedade, dores no corpo, para melhorar o estado de bem estar e prevenir doenças. Em apenas 4.9% dos casos, a razão da procura era para tratar especificamente as dores de cabeça. Os resultados também mostraram que terapias “Mente e Corpo” são as mais utilizadas, e aqui podem ser incluídas ioga, meditação e técnicas de relaxamento.  A pesquisa envolveu 23 mil voluntários com uma boa representação nacional.

 

O tratamento convencional da enxaqueca tem dois alvos principais. O primeiro é o controle da crise de dor com medicações sintomáticas e o outro é o tratamento profilático com medicações que trabalharão a química cerebral para reduzir a freqüência e intensidade das crises no futuro próximo.

 

Uma boa parte das pessoas que sofre de enxaqueca dá preferência a tratamentos não farmacológicos, muitas vezes por serem mais congruentes com seus valores, crenças e orientações filosóficas. Além disso, podem representar uma ótima opção em situações específicas como na gravidez ou em casos de intolerância, contra-indicação ou ausência de resposta aos medicamentos habituais. Alguns estudos avaliaram a combinação da medicação profilática com intervenções não medicamentosas e o resultado foi melhor do que o tratamento apenas com a medicação. Entre os tratamentos ditos não convencionais, os que tiveram melhores resultados em pesquisas científicas foram alguns fitoterápicos, acupuntura e as terapias “MENTE-CORPO”.

 

O processo de provocar a manifestação do paciente quanto às suas expectativas no tratamento, crenças e preferências, faz com que a relação médico-paciente tome um corpo mais forte. Muitas dessas terapias têm forte comprovação científica, como é o caso da acupuntura, e o médico deve sim transmitir esses detalhes ao paciente. Medicina alternativa/complementar com evidências científicas pode andar de mãos dadas com a medicina convencional, e a essa abordagem mais plural foi dado o nome de Medicina Integrativa. Então essa é a medicina do futuro? Não. Essa é melhor medicina de qualquer tempo: do passado, do presente e do futuro.

 

 

 

 

Esta semana um senhor de meia idade me procurou com a queixa de duas crises recentes de dor de cabeça muito fortes durante uma viagem de avião. Quanto à intensidade das crises, sempre pergunto aos pacientes em que nível eles classificam a dor numa escala de 1 a 10. Nota 11 foi a que o paciente atribuiu a ambas as crises. As duas crises aconteceram quando o avião estava pousando, de um lado só da cabeça e com lacrimejamento e corrimento nasal do mesmo lado.

 

Esses casos têm sido pouco descritos na literatura médica, mas acredita-se que o fenômeno seja bem mais comum do que parece. A classificação internacional de cefaléias reconheceu na sua última edição a cefaléia da altitude, condição que define a dor de cabeça que algumas pessoas vivenciam quando atingem locais de grande altitude. Entretanto, os casos descritos até o momento sugerem que em breve deverá ser incluída uma nova entidade que é a dor de cabeça associada à MUDANÇA de altitude.  Já foi descrito um caso em Portugal em que o paciente apresentava os sintomas durante a descida do avião, mas também toda vez que descia de carro uma montanha de dois mil metros de altitude.

 

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